Page 13 - EBookVol5_2011

General Guidelines
ICD-10-TM Standard Coding Guidelines 2011 3
GENERAL GUIDELINES
0001 PRINCIPAL DIAGNOSIS :
การวินิจฉัยหลั ก (Principal diagnosis หรือ main condition) มีคําจํากั ดความตามหนังสือ ICD-10 วา หมายถึง “the condition,
diagnosed at the end of the episode of health care, primarily responsible for the patient’s need for treatment or investigation. If
there is more than one such condition, the one held most responsible for the greatest use of resources should be selected. If no
diagnosis was made, the main symptom, abnormal finding or problem should be selected as the main condition.”
A. องคประกอบที่สําคัญตามคําจํากั ดความ ไดแก
1. การวินิจฉั ยหลักมีไดเพียงการวินิจฉัยเดี ยวเทานั้น แพทย ตองบันทึกคําวินิจฉั ยโรคเพียงคําวินิ จฉัยเดียว
2. การวินิจฉั ยวาโรคใดเป นการวินิจฉัยหลักใหทําเมื่อสิ้นสุดการรักษาแลวเทานั้น เพื่อใหไดคําวินิจฉั ยโรคขั้นสุดทาย (final
diagnosis) ซึ่งจะเป นคําวินิจฉัยโรคที่ละเอี ยดชัดเจนมากที่สุด ดังนั้นการวินิจฉัยหลักอาจแตกตางไปจากการวินิ จฉัยเมื่อแรกรับ
(admitting หรือ provisional diagnosis)
3. ในกรณีของผูปวยใน โรคที่แพทยบันทึกเปนการวินิ จฉัยหลักตองเปนโรคที่เกิดขึ้นในตัวผู ปวยกอนรั บเขาไวรักษาในโรงพยาบาล
มิใชโรคแทรกที่เกิดขึ้นมาภายหลัง ถึ งแมโรคแทรกที่ เกิดมาภายหลังจะทําให สูญเสียทรัพยากรหรือคาใชจายในการรักษามากกว า
แพทยก็มิอาจเลื อกโรคแทรกมาบันทึกเปนการวินิจฉั ยหลักได
4. ในผูป วยที่มีโรคหลายโรคปรากฏขึ้นพรอมกันตั้งแตกอนรับเข าไวรักษาในโรงพยาบาล ใหเลื อกโรคที่ได ทําการรักษาเปนการ
วินิจฉัยหลัก หากรักษาหลายโรคพรอมกันใหเลื อกโรคที่รุนแรงที่สุดเปนการวินิจฉั ยหลัก หากโรคที่รักษาพรอมกันหลายโรคมี
ความรุนแรงใกลเคียงกั นใหเลือกโรคที่ใชทรั พยากรในการรักษาสูงสุดเปนการวินิจฉั ยหลัก
5. ในผูป วยบางรายที่แพทยวินิจฉัยโรคใหแนชั ดไมไดจนสิ้นสุดการรักษาแลว (ผูปวยหายจากอาการเจ็ บปวยเองโดยไม ทราบสาเหตุ
หรือผูป วยเสียชีวิตโดยยังวินิจฉั ยโรคไมได หรือสงตอผูปวยไปรักษายังโรงพยาบาลอื่ น) ใหแพทยบันทึกอาการ (symptom) หรือ
อาการแสดง (sign) หรือ กลุมอาการที่ สําคัญที่สุดเปนการวินิจฉัยหลัก
ตั วอยางที่ 1-0 ผู ปวยเปนโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ความดันโลหิตสูง และโคเลสเตอรอลสูง ไดรับการรักษาตอเนื่องมาตลอด ครั้งนี้มี อาการปวดศีรษะมาก
แพทยตรวจพบวาความดันโลหิต 200/140 ม.ม.ปรอท ใหการวินิจฉัยวา malignant hypertension รับไวรั กษาในโรงพยาบาล
การวินิจฉัยที่ผิด การวิ นิจฉัยที่ ถูก
การวิ นิจฉัยหลั ก HT with DM with hypercholesterolaemia Malignant hypertension
การวิ นิจฉัยร วม - Diabetes mellitus type 2
Hypercholesterolaemia
ตั วอยางที่ 2-0 ผู ปวยมาดวยอาการปวดทองทั นทีทันใด แพทยห องฉุกเฉินวินิจฉัยว า acute abdomen รับไว ในโรงพยาบาล แพทยที่ หอผูปวยวินิ จฉัยวา
peritonitis ศัลยแพทยทําผาตัดเป ดชองทองพบ perforated chronic duodenal ulcer ทําผาตัด simple suture with omental graft
การวินิจฉัยที่ผิด การวิ นิจฉัยที่ ถูก
การวิ นิจฉัยหลั ก Acute abdomen Perforated chronic duodenal ulcer
การวิ นิจฉัยหลั ก Peritonitis
ตั วอยางที่ 3-0 ผู ปวยมาดวยอาการไข ไอ หอบ แพทยรับไวในโรงพยาบาล วิ นิจฉัยวา streptococcal pneumonia of right upper lobe อีก 3 วั นตอมา
มี ไขสูง หนาวสั่น ความดันโลหิตต่ํา แพทย วินิ จฉัยวามี septicaemia เปนโรคแทรก ยายเขารักษาใน ICU อีก 7 วันตอมาจึงยายกลับ
หอผู ปวย รักษาตออีก 2 วันจึงกลับบ านได
การวินิจฉัยที่ผิด การวิ นิจฉัยที่ ถูก
การวิ นิจฉัยหลั ก Septicaemia Streptococcal pneumonia of right upper lobe
การวิ นิจฉัยร วม Streptococcal pneumonia of right upper lobe -
โรคแทรก - Septicaemia